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※Gmailやyahooのアドレスをご指定の場合は、確認メールが迷惑メールフォルダに入る場合があります。
※仮登の確認メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダを確認後に別のメールアドレスからご連絡ください。

お名前	姓   名
ふりがな	姓   名
生年月日	-- 1980（昭和55） 1981（昭和56） 1982（昭和57） 1983（昭和58） 1984（昭和59） 1985（昭和60） 1986（昭和61） 1987（昭和62） 1988（昭和63） 1989（平成01） 1990（平成02） 1991（平成03） 1992（平成04） 1993（平成05） 1994（平成06） 1995（平成07） 1996（平成08） 1997（平成09） 1998（平成10） 1999（平成11） 2000（平成12） 年   -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月   -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
メールアドレス
携帯電話番号
写真付き身分証明書	年齢確認のため、写真付きの身分証明書が必要です。 （運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード・学生証） 身分証明書を携帯またはデジカメで撮影してください。 ※文字がはっきり読めるように撮影してください。 ※身分証明書の一部が切れて映っていない場合は登録できません。
顔写真＋身分証明書	本人確認のため、顔写真＋身分証明書が必要です。 身分証明書をお持ちになり、携帯またはデジカメで撮影してください。 ※顔の一部が身分証明書で隠れないように撮影してください。 ※同一人物と判断ができれば、文字は読めなくても構いません。
ご希望のサイト	※ご登録を希望されているサイト以外は登録されません。 DMMライブチャット   ライブでゴーゴー（募集停止中）   エンジェルライブ
ご希望のチャット	ノンアダルト   アダルト   両方のチャット
プロフ画像トップ用	ご本人様の写メまたはデジカメ画像が必要です。画像は後で変更可能です。 参考プロフ画像：DMMライブチャット・エンジェルライブ ※スタンプやフレーム・文字装飾は禁止されております。
チャットレディ名	お仕事の際のあなたのお名前です。チャットレディ名は登録後に変更可能です。
カメラとマイクの有無	あり   なし
ライブチャットの経験	あり   なし
ご要望・ご連絡事項

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